我很早以前就认识志文了，他身材矮胖，头很大，额头很宽，眉毛和鼻子很粗，脸色黝黑，小胡子很短，相貌很普通。他是一名肛肠科医生，也是我的好朋友，这几个月一直在急诊室轮岗，我们经常在一个班，合作得很好。
一场不眠之夜的讲座
我一直想让志文给普通学员讲课，上周我终于同意他本周四上午9点在急诊室试点教室讲课。我没有讲课的内容，只讲普外科常见的疾病，他也同意了。
周四早上休息，但因为纪文老师的讲课，我八点三十分就到了医院，见到了加班后的纪文医生，她看上去很疲惫，一晚上都睡不着。
“待会儿我再教训你！别忘了！”我警告过他。
“啊！”他应了，下意识地把手伸进口袋，顿了顿，急忙说道“哎呀，我昨天太着急，把U盘落在家里了！”
就在我要说话的时候“我本来准备的是肠梗阻，内容还蛮多的，这次我就来说说阑尾炎吧！”
我有些疑惑，随口应了。
阑尾炎有多少种鉴别诊断？
8点55分，志文来到示范教室，其实就是我们的急诊室，那里已经有七八个学生了，而且还在陆续进来。九点钟讲座开始，我坐在志文斜对面听。
“今天我们就和大家一起了解一下阑尾炎。”吉文的声音不高，但却充满了力量。“阑尾炎是普外科最常见的疾病之一，大家都知道。我大家一个题阑尾炎的典型症状有哪些？”志文语气平静地聊了一会儿。
“转移性右下腹疼痛。”吉文旁边的一名男同学接道。
“非常好，非常准确！”志文略微提高了声音称赞道。
“我工作5年左右的时候，主任让我讲讲阑尾炎的鉴别诊断，我苦苦思索，想出了15到6种，主任告诉我30种。现在我要全部检测一下。”鉴别诊断——阑尾炎的诊断是什么？
我心中一惊，心中暗想“一型、二型、三型……九型！”我在座位上静静地转动着手指。
“右侧输尿管结石，胃肠道穿孔，急性胰腺炎。”对面的男孩忙着回。
“女同性恋患有宫外孕、卵巢囊肿、椎弓根扭转、黄体破裂等疾病。”一个漂亮的女孩大声说道。
“还不错，继续说！”志文看上去很满意。
“肠梗阻、肠结核、克罗恩病。”沉默了片刻，高个子少年缓缓回道。
“好啦好啦！”志文继续点头。
这时我也看了肠胃，想过“急性胆囊炎、急性胆管炎、右半结肠肿、肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性胃肠炎”等疾病，但没有结果。
“老师，这包括急性胃肠炎吗？”有人。
“当然！”志文转向正在说话的同学回。
长久的沉默，办公室里一片寂静。
有多少专业人士误诊和漏诊了轻度阑尾炎？
“阑尾炎是一种常见的外科疾病，被很多专家误诊、漏诊，很多血管已经塌陷，很多外科医生都束手无策，这确实不是一件简单的事情！”就在众人焦急等待案的时候，吉文却没有不好意思，先放弃了。我也感到痒和焦虑。
“阑尾炎的症状是先是上腹部或者肚脐周围疼痛，然后转移到右下腹部，为什么会出现这种情况？”他没有继续回，道。
“你也参与其中吗？”一位戴眼镜的男同学害羞地回道。
“很好！为什么？”这家伙实际上说的是“英国狗屎”。
又是一片寂静！
“原因很简单。在胚胎发育过程中，盲肠和腹腔的一些器官具有相同的胚胎起源，其传入神经节段也相似。因此，会出现上腹部疼痛。急性阑尾炎早期，脐部周围有内脏痛，随着病情进展，持续强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，引起牵涉痛，进而传导至麦克法兰病。随着炎症的进一步发展和蔓延，腹膜壁层出现身体疼痛、压痛、反跳痛和肌肉紧张。”志文平静地看着学生们。
“如果上腹部仍然疼痛，可以诊断急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肝炎、急性胆管炎等疾病。我曾经遇到过一个40多岁的病人，突然出现剧烈的腹痛。腹痛，在床上打滚，出汗，心电图正常，查体腹部平软，无压痛、反跳痛，无肌紧张。
注射了654-2、平痛松注射液，效果不佳，又检测了血糖、肾功能、血糖、血尿淀粉酶、尿常规、腹部超声，只有白细胞135109。/L，中性比为82，其余正常，无异常发现。病人实在是没法做，因为疼痛难忍，注射了哌替啶后，疼痛好转了。几个小时后，我去拍腹部CT，疼痛在右下腹，还做了阑尾炎。超声检查，确诊阑尾炎！”
他补充说“还有，如果有上腹痛，特别是中老年患者，要小心急性冠状动脉综合征。我们急诊科的同志在这方面做得很好，我们会凡事小心。””通过心电图、心肌酶测试和及时检查进行诊断后，我学到了很多东西。
我们急诊室有一条不成文的规定。所有40岁以上出现腹痛的患者都应该接受心电图检查。这个规则非常有效，可以排除许多以腹痛为首发症状的急性冠状动脉综合征。另一种情况也应谨慎，即患者患有急性胆囊炎、急性胰腺炎等消化道疾病，并发急性心肌梗塞时。这些情况并不罕见，需要紧急治疗。每一步都有陷阱，每一步都令人恐惧！”
另一种致命的心血管疾病是主动脉夹层，少数病例表现为上腹部剧烈疼痛、撕裂样疼痛，难以忍受，并可能向下延伸。同时，上腹部可能出现血压差异常的迹象。“双腿，一定要小心！”
“有一次，我遇到一个病例，上腹部疼痛剧烈，经过长时间的检查和超，一切都很好。后来第二个医生说，‘胸闷、呼吸困难’，又去做了身体检查。”显示右侧胸部肿了，“肿得连叩击声都没有了，连呼吸声都没有了，快去拿胸部”
志文的语气柔和，没有抑扬顿挫，也没有结巴，有点像“静滴泉水”。演示教室里鸦雀无声，同学们都聚精会神地听着。我今天才发现，这个人说话还蛮不错的！而且他说话也很好听！
“随着病情的进展，腹痛逐渐转移到右下腹。不过，右下腹痛并不一定就是阑尾炎！右输尿管结石、肠结核、肠系膜淋巴结炎、肠梗阻、肠道肿等都可能发生。”右下腹疼痛剧烈，某些情况下很难与阑尾炎鉴别。
急性胰腺炎不仅有明显的上腹疼痛，而且胰腺的炎性渗出物因重力作用聚集在右下腹，引起右下腹压痛、反跳痛，有时出现血尿和淀粉酶升高。缺乏清晰度使诊断更加困难。幸运的是，有一个最先进的武器，——前腹部增强CT。一旦你使用它，你的题就会消失！但每个人都应该记住一件事。应提前检查肾功能。否则无法进行腹部增强CT。
消化道穿孔可波及整个腹部，引起右下腹紧张、压痛和反跳痛。老年人腹部肌肉可能不那么紧张，压痛可能只在右下腹明显，很容易发生。会被误诊。另外，右侧肺炎、急性胸膜炎也可能会引起腹痛的症状，可能会出现上腹部疼痛，也可能出现右下腹部疼痛，有时会很让人困惑。
女同志要特别注意右下腹疼痛，这种情况太多了，甚至单次宫外孕都会非常痛苦！尤其是育龄女性，无论十几岁还是四十多岁，都要特别小心。一名14、15岁左右的中学生，随父母到医院就诊，发现小腹疼痛，询月经是否正常。会不会是阑尾炎？我如何索取病史？一位已婚少妇晚上突然主诉小腹疼痛，婆婆、公公陪她去医院，体检时发现右下腹有压痛。我一整年“绝对没有”性活跃。她该如何继续？”吉文转动着狡猾的小眼睛，打量着众人。
“这个题真的很难啊！”我忍不住想。
“这个时候，我一定会撤掉所有陪护人员，拉开窗帘，站在病人床边，坚定地病人，‘你有男朋友吗？’”您在过去一个月内有过性行为吗？告诉我，这不是题，如果你不说实话，如果是宫外孕，又查不出的话，可能会有生命危险，所以我们会保密的。在这种情况下，几乎总是有可能的。案！”
“太好了，太好了，太好了！太好了！”我由衷地称赞道。今天我又知道了一个秘密！
“引起右下腹疼痛的妇科急症有很多，比如宫外孕、卵巢囊肿扭转、黄体破裂等。这些情况都带有一定的风险，如果误诊，很容易发生意外。其他急性盆腔炎炎症性疾病、急性输卵管炎、急性肾盂肾炎也会引起右下腹疼痛。”
志文讲得很有说服力，我觉得他的讲解生动、简洁、实用。这确实对我帮助很大。
“以上这些疾病都是比较常见的，也比较容易想到的，也比较容易诊断，定期检查就可以解决。现在我们来说说特殊的疾病吧！”志文显得有些得意。
“肠套叠在儿童中更为常见。有时症状类似于阑尾炎和迈克尔憩室。当它发生在回盲部时，很容易与阑尾炎混淆。诊断这两种情况很困难。急性肠系膜淋巴结炎”很常见。首先，很多病例有上呼吸道感染史，需要与急性阑尾炎鉴别。”
“大家千万不要忘记糖尿病酮症，很容易被忽视。有时候，经过一整天的检查，超、腹部平片都没题，血、尿淀粉酶也没有题。很多外科医生对检测血糖不熟悉，懒得尿了。有了这两项，糖尿病酮症的诊断立刻就明确了。不然的话，如果诊断不明确，我就得做个全腹部CT了。这可是三千多啊！不是那样的……少量。”
“逻辑思维在临床治疗中非常重要。为什么医学生都是理科生而不是人文科？理科生的逻辑思维很强，当病人来的时候，我们首先通过询病史和体检来做出粗略的诊断。”例如腹痛检查急性胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等，通过多次检查确诊，同时进行多项排除诊断。
对于患者来说，首先应该考虑常见病、多发病，然后根据这些诊断进行检查，进一步确诊。如果患者的病情不能用常见病、多发病合理解释，则下一步考虑罕见病、特殊病。病人来了，我们总是先想到特殊疾病或者罕见疾病，这绝对是本末倒置，逻辑上是错误的，在临床工作中是绝对不可能的！”
“曾经有一个病人的家属去找外科医生抱怨。原因很简单。有一个人得了肠胃炎，情况很复杂，甚至还做了整个腹部的CT扫描。“那时候腹部CT的价格还没有现在那么贵，有2000多台！”
“检查急诊患者的血糖和肾功能可以揭示许多潜在的题。除了检测糖尿病酮症、糖尿病高渗状态等糖尿病紧急情况外，还可以监测患者的基础状况。有些患者可能会出现恶心和呕吐。入院的患者中，有的患有急慢性肾功能衰竭，有的昏迷不醒但被确诊患有严重低钠血症。
“儿童腹部过敏性紫癜还需要与急性阑尾炎相鉴别。尤其是一开始就出现腹痛而没有紫癜的儿童，一般不容易想到。缺血性肠病进展到危险状态，以明显的腹痛为特征。出现但没有明显体征。最常见的原因是血栓栓塞，可侵入肠系膜上动脉或下动脉。极少数情况下，可引起主动脉夹层或肠缺血，可侵入肠系膜动脉。病例中，患者不仅腹痛剧烈，而且生命体征不稳定，病情十分危险。
腹主动脉也非常危险。我见过出现腹痛、右中段和下腹部肿起圆形肿块的病例，到急诊室后30分钟就结束了！这是医生的经验。最重要的是，患者主诉腹痛难以忍受，是否应该使用强力止痛药？当我们做腹部增强CT时，这对我们来说是一个很大的考验。”
“还有
一、右腹下部隐痛会有什么疾病？
右下腹疼痛可考虑阑尾炎、肠道痉挛、尿路感染、肠炎等，建议到医院消化内科检查是否是阑尾炎引起的。阑尾炎一旦确诊，用药物很难彻底治疗，所以最好去医院接受手术治疗，同时建议注意饮食习惯，忌辛辣生冷食物，避免暴饮暴食，不宜饮食。喝含酒精饮料。
二、右腹肚子里咕噜咕噜叫怎么回事？
右侧腹部发出隆隆声一般认为是消化不良、胃肠功能紊乱或胃肠炎引起的。您必须去医院接受治疗，然后咨询医生后再做出决定。可以采用中西医结合的方法进行治疗，在医生的指导下服用口服药物，结合东药和针灸等治疗，增加益生菌，调节肠道菌群。平时应该避免。
三、感觉肚子里面胀气，右侧有点疼，一直放屁？
腹痛、胀气和胀气是感染、炎症和肠炎的症状，也可能是感冒引起的。或者可能是吃了生冷食物后消化不良的症状。需要进行相关检查，包括定期粪便检查。疼痛可以通过适当的热敷和按摩来缓解，并且根据情况还应该吃药，不要暴饮暴食，避免不好的柔道。
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